金管會保險局近來經常接獲保戶反映,表示癌症健康險的出院療養保險金給付有許多爭議。日前金管會特別發函壽險公會,要求保險公司對這類爭議案,應儘量依保險法相關規定,朝有利於被保險人的解釋辦理。
金管會官員指出,癌症健康保險的出院療養保險金給付,通常是指被保險人因癌症住院開刀,出院後的療養金給付,多數保單契約作法是,住院十天的話,就會給付對等的十天出院療養金給付

但有些實際案例是,被保險人在住院十天出院後,不到十天,如一周後又住進醫院,由於出院後在家療養時間只有七天,部分保險公司認為,療養金的給付只能給七天,但保戶認為,既然保險契約是採與住院時間對等觀念,就應給十天的給付。

近來保險局經常接獲保戶對於這類癌症健康保險「出院療養保險金」給付,提出疑義,金管會日前特別發函壽險公會,要求轉知各壽險公司,確實檢視這類保險契約條款的約定,與保費基礎是否一致。

如果在理賠時有疑義,則應確實依保險法第54條第2項規定,以有利於被保險人的解釋為原則辦理,並在文到一個月內修正報會,以杜爭議。

金管會官員表示,現代人罹癌機率愈來愈高,加上這類保單契約的文意不夠清楚,又未說依事實情況理賠,才容易有爭議。為化解紛爭,保險局希望各保險公司進一步了解保險契約情況,並回歸當初計算保費基礎時,是否考慮到實際理賠情況。

保險業者表示,出院療養保險金的給付,原本是採對等觀念,如住院十天,出院療養金給付就給十天,如果住院七天,出院療養金給付就給七天。

但隨著健保制度調整等因素,如病患病情稍穩定後,會要求先出院,等有狀況時再住院等,使得病患進出醫院的頻率變高,也讓這類保險的給付容易出現爭議

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